愛楽堂 予診票（女性用） 2025.08.192025.09.12 ※記入の目安時間30～60分 ご予約が確定した後にご記入ください こちらではご予約できません ご予約された日時 氏名 ふりがな メールアドレス（予診票にご記入頂いた内容が届きます） 電話番号 年齢 身長 体重 はり・きゅうを受けるのは初めてですか？ 初めて受ける受けたことがある 何をキッカケに当院を知りましたか？ 当院のホームページしんきゅうコンパスまいぷれnote知人の紹介その他 治したい症状【複数ある場合は分けてご記入ください】 治したい症状① 治したい症状①の経過（発症から現在まで） 治したい症状② 治したい症状②の経過（発症から現在まで） 治したい症状③ 治したい症状③の経過（発症から現在まで） 現在ある症状・しばしば感じる症状にチェックをつけてください 頭痛首・肩・背中のコリ・痛み寝違いをおこしやすい関節が痛いカゼをひきやすい虫に刺されやすいアレルギーがあるしゃっくりが出やすいげっぷが出やすいあくびが出やすいため息が出やすいのどがつまる胸が痛い・苦しい動悸がするめまいがする不安を感じやすい天気の変化で体調をくずす胸やけ・吐き気・嘔吐しやすい乗り物酔いしやすい腹がはりやすい胃がもたれやすい体がかゆくなりやすいむくみが出やすいのぼせやすいけいれんしやすい疲労を感じやすい傷が治りにくい先天的な異常があるここ最近急激な体重の変化がある出血しやすい 過去にかかった病気やケガをおしえてください 身内（血縁関係）の方の病気についておしえてください 脳梗塞・脳出血高血圧心臓の病気糖尿病胃腸の病気アレルギーリウマチ婦人科疾患精神病ガンその他 医療機関から処方されている薬をおしえてください 使用しているサプリメントをおしえてください 健康のために心がけていることをおしえてください 一日のうちPCモニタやスマホを観ている時間をおしえてください 余暇の過ごし方をおしえてください 普段運動はしていますか？ たくさんしている少ししているほとんどしない 【飲食・嗜好品について】 空腹感と食欲について 時間が経つと適度な空腹を感じ、食べたいと思うしっかり食べてもすぐに空腹を感じ、もっと食べたいと思う普段空腹感はあまり感じないが、時間に合わせて規則的に食べている時間が経つと適度な空腹を感じるが、いざ食べてみるとあまり食べられない空腹を感じることはほとんどなく、あまり食べられない 一日何食ですか？（間食含む） 一度に食べる量について 満腹まで食べることが多い腹8分程度まで食べる軽くお腹にたまる程度まで食べる少し口にする程度 食べる速さについて 周囲と比較して速い方である周囲と比較して遅い方である速いとも遅いとも思わない 食事のリズム 規則的である不規則で空腹である時間が長い不規則で空腹である時間が短い 偏りがちなものがあればチェックをつけてください パン米和食洋食麺類油ものあっさりしたもの肉魚野菜その他 好みの味 すっぱい苦い甘いからい塩からい特に偏りはない 苦手な味 すっぱい苦い甘いからい塩からい特に偏りはない 好んでよく食べるもの 嫌いで食べないもの 間食で食べるもの 普段以下の症状を感じることはありますか？ 口が渇くのどが渇く口の中がネチャネチャする口の中に苦味を感じる口の中に甘味を感じる味覚をあまり感じない口の中に症状を感じることはないその他 飲み物の温度 氷入りを好む傾向にある冷たいものを好む傾向にある常温を好む傾向にある温かいものを好む傾向にある冷たいものを好むが、健康のため温かいものを常飲している季節に合わせる傾向にあるその他 水分の摂り方 一気にゴクゴクと飲む傾向にある少しずつチビチビと飲む傾向にある潤す程度に飲む傾向にあるその他 一日の水分摂取量 水分摂取量と排尿量の比較 水分摂取量に対して排尿量の方が明らかに多い水分摂取量に対して排尿量の方が明らかに少ないどちらかが極端に多かったり少なかったりすることはないその他 普段よく摂取している飲み物の種類 一日のカフェイン摂取量 飲酒の頻度 週4～7回程度週1～3回程度月数回程度ほとんどない全くない 一回の飲酒量 喫煙について 1日1箱以上1日10本程度1日数本程度たまに喫煙する程度非喫煙者 【大便について】 大便の頻度 便秘薬の使用 有り無し 食べた量に対する大便の量 多いと感じる少ないと感じる同等だと感じる 大便の色 黄土色茶色こげ茶色黒色緑色灰色その他 大便の臭い なし少しきついその他 残便感 ない時々あるある 大便のねばり気 便器やトイレットペーパーにベッタリつきやすい便器やトイレットペーパーにあまりつかない 大便の形状 コロコロかたい普通やわらかい下痢水様最初はかたいが後半やわらかくなるその他 大便の特徴 血が混じる下痢と便秘を繰り返す出にくいその他 排便時の肛門の違和感 痛い熱い切れる脱肛その他 旅行などの環境変化や精神的な緊張での変化 下痢する便秘する変化なし 【小便について】 一日の小便回数 小便一回あたりの量 多いと感じる少ないと感じる多いとも少ないとも感じない 尿の色 透明薄い黄色濃い黄色濁った黄色紅茶のような赤っぽい色血の混じったあざやかな赤色濁った白色その他 尿の臭い 特に感じないアンモニア臭コーヒーの様な臭い甘い匂いその他 残尿感 ない時々あるある 小便の勢い ポタポタと出るあまり勢いがないある 小便の切れ 悪いやや悪いよい 泡立ち ない時々あるある 尿漏れ なしクシャミと同時に漏れる排尿後しばらくすると漏れる睡眠時に漏れるその他 排尿時の不快感 なし尿道が熱くなる尿道が痛い体が冷えるその他 睡眠時の尿 起床するまでなし睡眠時に尿意で目が覚める目が覚めたついでに排尿する睡眠時に漏れるその他 【汗について】 発汗量について 多く汗っかきであるあまり汗はかかないほぼ汗はかかない多いとも少ないとも思わない 発汗しやすい部位 顔頭額鼻首胸脇背中腕手の甲手のひら腹腰陰部おしり脚足の甲足の裏 汗のかきかたに左右差はありますか？ 左右差は特に感じない右半身の方が発汗しやすい左半身の方が発汗しやすい 寝汗について 気温が高いと寝汗をかく気温が高くても低くても寝汗をかく寝汗はほとんどかかない 汗の性質 冷たい汗熱い汗しょっぱい汗無味ねっとりした汗 【目・鼻・口・耳・爪・髪の状態】 視力の左右差 左右均等右の方が悪い左の方が悪い 老眼の有無 なしあり 視力の補正 なしメガネコンタクト手術 目の症状 疲れやすいかすみやすい乾燥しやすいかゆくなりやすいゴロゴロしやすい充血しやすいまぶしく感じやすい 涙について 特に出やすいとは感じない感情の変化があると出やすい風などの刺激があると出やすい右目だけよく出る左目だけよく出る 目やに ほとんど出ない起床時のみ出る一日中よく出る 目やにの左右差 右目からよく出る左目からよく出る左右均等に出る 鼻水について ほとんど出ない水っぽくサラサラしているものがよく出るやや粘り気があるものがよく出る粘り気が強いものがよく出る右からよく出る左からよく出る 痰（たん）のからみについて 痰はほとんどからまない痰がからみやすいが、吐き出しやすい痰がからみやすく、吐き出しにくい 痰（たん）の色について 普段からまないのでわからない透明白色黄色黄緑色血が混じるその他 痰（たん）の性状について 普段からまないのでわからない水っぽくサラサラしているやや粘り気がある粘り気が強い 虫歯になった歯の数 多い数本ほとんどない全くない 歯・顎について 義歯があるインプラントがある矯正の経験がある顎関節症がある歯茎が腫れやすい歯茎から出血しやすい歯茎がやせている 歯や歯茎の不調が起こりやすい部位 右上右下左上左下 口内炎について ほとんどできないほおの裏にできやすい歯茎にできやすい舌の先にできやすい舌の縁にできやすい舌の裏にできやすい右にできやすい左にできやすいその他 耳鳴りについて 耳鳴りはしない「キーン」という高い音がする「ピー」という高い音がする「ゴー」という低い音がする「ザー」という低い音がする「ジー」という低い音がするその他 聴力 聴力に異常はない右耳が聞こえにくい右耳が全く聞こえない左耳が聞こえにくい左耳が全く聞こえない 過去にあった耳の病気 爪の状態 割れやすい薄い反りやすいその他 髪の状態 パサつくツヤがないフケが多い白髪が多い抜け毛が多い切れ毛が多い 【睡眠の状態】 就寝時刻 起床時刻 睡眠の質 目覚めよく熟睡感を感じるあまり熟睡感はなくスッキリとしない熟睡感はほとんどない中途覚醒が多い寝付きが悪い寝起きが悪い 睡眠時の状態 いびきが多い歯ぎしりをしている寝言が多い無呼吸状態夢遊癖があるその他 夢の状態 夢はほとんど見ない見るが覚えていないことが多い追いかけられる夢をよく見る恐い夢をよく見る楽しい夢をよく見る過去の夢をよく見る日常の夢をよく見る非現実的な夢をよく見る色がついていてハッキリとした夢をよく見るその他 食後の眠気 ほとんどない眠くなるががまんできる程度がまんできずに寝てしまう 昼寝について ほとんどしないほぼ毎日する時々する休日のみする 昼寝の時間 【寒温・季節・天候など】 体の冷えやほてり 暑がりである寒がりである手が冷えやすい足が冷えやすい手がほてりやすい足がほてりやすい腹が冷えやすい背中がぞくぞくしやすい顔がほてりやすいその他 季節・天候・一日の体調変化 季節によって体調が変化しやすい天気によって体調が変化しやすい一日の中で好不調の波がある 取りまく環境について 住環境は日当たりが悪い住環境は寒い住環境は湿気が多い住環境は風通しが悪い職場・学校は暑さ・寒さが極端である取りまく環境は良好であるその他 【体力・精神状態について】 肉体負荷に対する体調変化 排便後に疲労感がある排尿後に疲労感がある発汗後に疲労感がある運動後の疲労感が強い入浴後に疲労感がある入浴後にのぼせやすい入浴後に息切れする該当するものはない 普段よく抱く心情や感情があればチェックをつけてください 怒り悲しみ幸福感不幸感憂いくよくよ恐怖不安驚き焦り劣等感怨み感謝絶望感無気力感その他 【生理（月経）について】 初潮の年齢 閉経の年齢 婦人科疾患の既往 月経周期（月経周期とは、月経の開始日から次の月経の前日までの日数のことを指します。閉経されている場合、過去の周期がわかればご記入ください） 19日以下である20～24日程度である25～30日程度である31～35日程度である36～40日程度である41～50日程度である51～70日程度である71日以上である不定期である覚えていない 月経期間 1日程度2～3日程度4～7日程度8～10日程度11日以上まちまちである覚えていない 経血量が一番多い日 大きく月経の質が変化したことはありましたか？ 経血の色 薄いピンク色あざやかな赤色濃い赤色暗い赤色むらさき色青むらさき色黒色その他 経血の状態 サラサラとしている粘るおりものが多く混じる出血時に熱く感じるその他 経血の量 かなり多いと思うやや多いと思う特に多いとも少ないとも思わないやや少ないと思う少ないと思う覚えていない 経血のかたまり ほとんど出ないほんの少し出る小指の先くらいのかたまりが出る500円玉くらいのかたまりが出るこぶし大くらいのかたまりが出る覚えていない 月経痛 ほとんどない軽く気になる程度服薬無しで我慢できる程度服薬しないとおさまらない寝込む覚えていない 月経痛の性質 あちこち移動するずっと同じ部位が痛む強くなったり弱くなったりと波がある痛みに波はなく、ずーっと痛い刺すような痛みである重たいズーンとした痛みである絞られるような痛みである出血時に冷える感覚がある出血時に熱い感覚があるその他 痛む部位 みぞおち付近ヘソの付近下腹部下腹の左右両側腰腰とおしりの間おしりその他 月経に関して服用している薬 月経にともなう症状 普段より眠い眠れない下痢になる便秘になる食欲が減少する頭痛がするめまいがする肩こりがする吐き気がする鼻血がでる右の胸が張る左の胸が張る発熱する風邪をよくひく疲労感が強くなる汗をかきやすくなる冷えやすくなる肌荒れする陰部がかゆくなる味覚が変化するその他 月経にともなう精神状態の変化 イライラする落ち込む悲しくなる不安を感じやすくなるその他 月経が終わった後の体調 身体が軽くなるだるくなる疲労感が強くなる特に変わらない覚えていない おりものの量 多いと感じる少ないと感じるほとんどない多いとも少ないとも思わない おりものの色 透明白色薄い黄色濃い黄色オレンジ色血が混じるその他 おりものの状態 水っぽい粘る乾燥してぼそぼそしている臭いが気になるその他 陰部の状態 普段からかゆみがある性交時に痛みがある性交時に出血する特に不調は感じない 現在、ピルを使用していますか？ 使用していない使用している 【妊娠出産について】 妊娠回数 出産回数 不妊治療の経験 なしあり つわりの状態 なしかるいきついよだれづわり 妊娠にともなう異常はありましたか？ 妊娠中毒症切迫流産切迫早産死産その他 母乳 ほとんど出なかったよく出た 授乳期の胸の張り ほとんどなかった少しあったとても強かった 出産後の体調 すぐに回復したなかなか回復しなかった その他産後のトラブル 特に問題はなかった悪露がなかなか止まらなかった子宮脱があった痔になった体重が大きく減った体重が大きく増えた髪が弱くなった爪が弱くなった歯が弱くなった視力が低下した精神的に不安定になったその他 産後の月経の変化 特に変化はなかった月経痛がなくなった月経痛が強くなった経血量が増えた経血量が減った経血のかたまりが増えた経血のかたまりが減ったその他 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。
